Ingreso pacientes en pandemia | Dra. Natalia Luna

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Ingreso de pacientes durante pandemia COVID-19
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Nombre del paciente

Rut

Fecha atención

1.- ¿Se encuentra con o ha tenido en los últimos 14 días algunos de los siguientes sintomas? Sin una causa demostrada

a) Fiebre o sensación febril *

Si

No

b) Tos *

Si

No

c) Dolor de garganta *

Si

No

d) Dificultad respiratoria *

Si

No

e) Dolor muscular *

Si

No

f) Dolor de cabeza *

Si

No

g) Diarrea *

Si

No

h) Perdida del sentido del gusto o del olfato *

Si

No

2.- Ha sido usted diagnosticado de COVID-19

3.- Los últimos 14 días ha estado en contacto con alguna persona sospechosa confirmada de COVID-19

4.- Usted a viajado al extranjero durante los últimos 14 días

5.- ¿Es funcionario de la salud o su trabajo lo expone a algún riesgo de contacto de COVID-19?

6.- Usted recibió la vacuna de COVID-19

Declaro que la información entregada es correcta

Gracias por completar el formulario

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